Ein Schlüsselelement der Ermittlungen ergab sich: Alvera Meutis Zimmer befand sich direkt neben einer unverschlossenen Ausgangstür. Dieser Ausgang hätte mit einem Zahlenschloss und einer Alarmanlage gesichert sein müssen, um zu verhindern, dass eine Bewohnerin unbeaufsichtigt das Zimmer verlässt. Laut Anzeige schloss und verriegelte sich die Tür hinter ihr , sodass die ältere Dame nicht mehr ins Haus zurückkehren konnte. Der eisigen Nachtluft ausgesetzt, blieb sie stundenlang draußen, ohne dass jemand ihr Fehlen bemerkte.
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Die unzureichende Aufsicht über dieses Pflegeheim wird in Frage gestellt.
Kurz nach Mitternacht versuchte die diensthabende Krankenschwester, die Familie der Bewohnerin zu erreichen, um sich zu vergewissern, dass diese zu Hause war. Da sie niemanden erreichte, setzte sie ihre Nachtschicht fort, ohne Alarm zu schlagen oder ihre Vorgesetzten sofort zu informieren. Erst am nächsten Morgen, gegen 6:30 Uhr, teilte sie ihrer Vorgesetzten schließlich mit, dass sie Alvera Meuti die ganze Nacht nicht gesehen hatte. Erst dann wurde im Pflegeheim Alarm ausgelöst.
Die Bewohnerin wurde später auf der Terrasse der Einrichtung gefunden, auf dem Rücken liegend, nahe der Tür, durch die sie das Gebäude verlassen hatte. Die Rettungskräfte konnten nur noch ihren Tod feststellen. Laut Anklage war die Todesursache eindeutig: Unterkühlung. Für die Familie ist diese Tragödie die direkte Folge einer Reihe fahrlässiger Handlungen . Sie sind überzeugt, dass das Leben ihrer Angehörigen hätte gerettet werden können, wenn ihr Verschwinden an jenem Abend ernst genommen worden wäre.
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